ارائه گزارش.. 1

بحث و مباحثه. 1

مقدمه. 1

گزارش‌های کلینیکی. 1

ویژگیهای کلینیکی و تشخیص پزشکی. 1

آسیب شناسی. 1

بحث و بررسی. 1

پیش بینی بهبود وضعیت.. 1

نتیجه گیری.. 1

منافع رقابتی. 1

ارائه گزارش

پسری 15 ساله که قربانی رفتار خشونت آمیز یکی از دانش آموزان در مدرسه شده بود به بخش اطفال انتقال داده شد. آسیب گردنی غیرنافذ در اثر ضربه یک تیوب پلاستیکی به وی وارد آمده بود. تنها در عرض سه ساعت بیمار فوق الذکر دچار ضعف کلی در تمام بدن به ویژه اندام‌های فوقانی در مقایسه با قسمت‌های تحتانی گردید. به محض انجام آزمایش دستی سلامت عضلات در 11 نقطه (Manual Muscle Test) پزشکان متوجه شدند که قسمت‌های فوقانی بدن بیمار بیشتر از اندام‌های تحتانی تحت تاثیر بوده و ضعف بیشتری را متحمل شده اند. با مطالعه تصاویر سی تی اسکن گرفته شده پزشکان متوجه شدند در بخش‌های C4 تا C7 طناب نخاعی مرکزی بیمار صدمات بدون پارگی پوست (کوفتگی، خون مردگی، کبودی و ...) اتفاق افتاده است. بعد از توانبخشی در روز ترخیص آزمایش دستی سلامت عضلات(MMT) مجدداً در 23 نقطه از بدن بیمار انجام شد.

بحث و مباحثه

در گذشته علت یا علل‌های متفاوت بروز پدیده سندرم طناب مرکزی در بخش اطفال مورد بحث و بررسی قرار گرفته است. اما با این حال این اولین باری است که در اثر رفتارهای خشونت آمیز شاگردان مدرسه شاهد بروز آسیب‌های گردنی غیرنافذ و متعاقباً جراحات سندرم طناب مرکزی در آنها هستیم. در این مورد بخصوص سوابق پزشکی بیمار و آزمایشات جسمانی علاوه بر مطالعه تصاویر سی تی اسکن در جهت کمک به تشخیص نوع سندرم مورد استفاده قرار گرفت اما آگاهی از احتمال بروز آسیب طناب نخاعی بدون بررسی ناهنجاری‌های رادیوگرافیکی به دلیل شایع بودن آن در گروه سنی کودکان از اهمیت زیادی برخوردار است. آسیب شناسی و بررسی علل بروز سندرم طناب مرکزی همواره در گروه سنی اطفال و کودکان صورت می‌گیرد. پزشکان باید به منظور معالجه و شروع به موقع برنامه توانبخشی در جریان علایم و نشانه‌های کلینیکی بیمار قرار بگیرند.

مقدمه

جراحت طناب نخاعی گردنی در گروه سنی اطفال به عنوان پدیده ای نامتعارف و ناهمگون شناخته می‌شود. با وجود عدم مشاهده به وفور این پدیده در کودکان، سندم طنابی مرکزی (CCS) یکی از شایع ترین سندرم‌های مربوط به جراحت‌های ناکامل در طناب نخاعی محسوب می‌شود. تا کنون هیچ گزارشی در مورد علل بروز این سندرم ارائه نشده است. بنا به همین دلیل است که مورد مشکوک و نه چندان معمول بیمار با آسیب طناب نخاعی گردنی پس از وارد آمدن آسیب غیرنافذ به نواحی گردنی از طریق تیوب مجرای پلاستیکی (پلی وینیل کلراید) و در اثر درگیری با یکی از دانش آموزان مدرسه در این بخش مورد بررسی قرار گرفته است. هدف از این کار بررسی و توصیف ماهیت بیماری و مطالعه گزارش بیماری‌های مربوط به آسیب‌های غیرنافذ در اثر خشونت و درگیری‌های فیزیکی است که در مدارس و بیشتر میان دانش آموزان جنس مذکر اتفاق می‌افتند.

گزارش‌های کلینیکی

طبق گزارش فوق یک نوجوان 15 ساله در اثر ضربه تیوب پلاستیکی به جراحت گردنی دچار شده است، بررسی سوابق کامل پزشکی بیمار که قربانی خشونت همکلاسی خود در مدرسه شده بود از ناهنجاری‌هایی چون نقص در غده درقی، بیش فعالی علاوه بر افسردگی شدید همراه با وابستگی عاطفی خبر می‌داد. علیرغم اینکه بیمار بر روی زمین به حال خود رها شده بود تا سه ساعت بعد از حادثه هنوز هیچ علائم بروز جراحت گردنی در وی مشاهده نمی‌شد و بیمار می‌توانست بایستد یا حتی به عقب برگردد. اما سه ساعت پس از وقوع حادثه به تدریج علائم جراحت گردنی مانند ضعف حسی دائم در نوک انگشتان دست و انتهای ماهیچه اندام‌های فوقانی ظاهر گردید (مچ دست و انگشتان). بی حسی به سرعت به ماهیچه اندام‌های تحتانی بدن سرایت کرده که در نتیجه جریان گردش خون در بدن بیمار را با اختلالاتی مواجه کرد. با توجه به وخامت علائم بیماری، بیمار برای معالجات بیشتر و دقیق تر به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل گردید.

مطالعه وضعیت جسمانی بیمار حاکی از آن بود که بیمار هشیار بوده و طبق دستورات پزشکی موردنظر عمل می‌نماید. در واقع وضعیت جسمانی بیمار تحت شرایط فوق ثابت بود و در گزارش‌های مربوطه هیچ آسیب خارجی به استثنای احساس درد در ناحیه گردن مشاهده نگردید. اما بررسی‌های دقیق تر و انجام آزمایشات دستی سلامت عضلات (MMT) در یازده نقطه مختلف نشان می‌داد که بیمار با ضعف حرکتی قابل توجهی در ناحیه فوقانی بدن در مقایسه با اندام‌های تحتانی روبرو شده است (جدول شماره یک). آزمایشات حسی- حرکتی حاکی از ضعف حرکتی و تست Pin-Prick به تمام نقاط C6، C7، C8 و لایه پوست ساز T1 توزیع شد. تحریکات درونی عضلات و لرزش آنها از عدم آسیب جدی بدن بیمار حکایت می‌کرد. در تصاویر اولیه و ساده رادیوگرافی هیچ نشانه ای از شکستگی، دررفتگی و یا بی ثباتی نخاعی گردن دیده نمی‌شد. بعلاوه تصاویر توموگرافی کامپیوتری بدون کنتراست در سَرِ بیمار هیچ گونه ضایعه مغزی حاد و جدی را نشان نمی‌داد. با این حال آسیب طناب نخاعی و تغییرات ناشی از ضربه وارده شده در نقاط C4 تا C7 با تهیه تصاویر MRI از مجرای صدری (سینه) بدون کنتراست مثبت اما بدون خونریزی گزارش شد. همانطور که در شکل یک مشاهده می‌گردد تغییرات ناشی از ضربه وارد آمده در ستون فقرات در گزارش ها نیز نشان داده شده است.سپس بیمار به منظور بررسی‌های بیشتر عصب شناسی و قلبی-ریوی در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان بستری گردید. در جهت مدیریت وضعیت بیمار آبدهی داخل وریدی و تجویز دارو به عنوان درمان اولیه بیمار در دستور کار قرار گرفت. به توصیه بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان هیچ گونه عمل جراجی بر روی بیمار صورت نگرفت. با این حال آزمایشات تشخیصی طبق معمول همیشه انجام گرفت. پس از تثبت وضعیت بیمار مجدداً وی را در بخش عمومی‌اطفال بستری کردند و سپس بیمار تواماً تحت معالجات تن درمانی و کار درمانی روزانه قرار گفت. مضاف بر آن طبق توصیه پزشکان بخش برای جلوگیری از حرکت اندام‌های فوقانی و ارتز مچ پای راست یک صفحه دو طرفه در نواحی مربوطه کار گذاشته شد. با انجام آزمایش دستی سلامت عضلات سه هفته بعد از بستری شدن بیمار مشخص شد که سطح عملکردی و توانایی حرکتی بیمار در 11 نقطه از اندام‌های تحتانی و 12 نقطه از اندام‌های فوقانی در روز ترخیص بهبود یافته است (جدول شماره یک). در طول دوره بستری بیمار در بیمارستان هیچ شکایتی مبنی بر عملکرد ضعیف مثانه از سوی وی دریافت نگردید.

جدول یک: استانداردهای بین المللی در دسته بندی جراحت‌های طنابی نخاعی و درجه بندی قدرت ماهیچه بیمار در حین بستری در بخش اطفال و سه هفته بعد از مرخصی در خانه.

ویژگیهای کلینیکی و تشخیص پزشکی

معمولاً سندرم طناب مرکزی بر مبنای معیارهای کلینیکی با توجه به توزیع نامتناسب اختلالات حرکتی بیشتر در اندام‌های فوقانی نسبت به تحتانی علاوه بر متغیر مثانه با عملکرد ضعیف و ناهنجاری‌های حسی – حرکتی پایین تر از سطح تحت تاثیر تشخیص داده می‌شود. آزمایش دستی سلامت عضلات در انجمن جراحات نخاعی در آمریکا نشان می‌دهد که اندام‌های فوقانی و تحتانی باید حداقل دارای اختلاف ده نقطه ای نسبت به یکدیگر باشند.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (‏MRI‏) در حقیقت آزمایش نحوه انتخاب تشخیص طبی آسیب سندرم طناب مرکزی می‌باشد که قادر به نمایش آسیب‌های رباطی، فتق دیسک بین مهره ای (بیماریهای مربوط به کمر) و ورم ها با تهیه تصاویر T2 با سیگنال‌های قوی می‌باشد. همچنین یکی از روش‌های موثر و مفید در تشخیص خونریزی و وجود توده‌های پیش مهره ای و یا پارگی رباط صلیبی خلفی که نشان دهنده ناپایدار ستون مهره ها در کمر فرد آسیب دیده است استفاده از تصاویر MRI می‌باشد.

در صورت عدم وجود بیماری و آسیب شناسی قبلی تصاویر تهیه شده از اشعه ایکس نرمال می‌باشد. در بررسی و تشخیص تنگی یا بهم کشیدگی‌های مادرزادی استفاده از پرتو Pavlov یا Torg موثر واقع می‌شود. اندازه کانال پرتو نسبت به ابعاد مهره‌های قدامی‌و خلفی در تصاویر اشعه ایکس باید در محور افقی و بزرگتر از عدد 0.82 باشد. تصاویری که با اشعه ایکس متحرک گردنی گرفته می‌شوند در تشخیص عدم تثبیت وضعیت رباط گردنی نقش مهمی‌را ایفاء می‌کنند. برای انجام فرایند آسیب شناسی از نماهای مختلف تصاویر رادیوگرافی استفاده می‌شود که ممکن است قادر به نمایش جراحت وارد آمده و ناحیه درگیر نباشند. عدم نمایش جراحات در تصاویر رادیوگرافی معمولاً در کودکان کمتر از هشت سال و افرادی که دچار آسیب‌های حاد و جدی تری هستند بیشتر مشاهده می‌شود. مطالعات صورت گرفته در چندین مرکز علمی‌نشان می‌دهد که در بیشتر از 50% کودکان با علائم طناب نخاعی گردن هیچ ناهنجاری رادیوگرافی دیده نمی‌شود که خود نشان می‌دهد حتی دقیق ترین تصاویر رادیوگرافی قادر به نمایش تمام جراحاتی که در آزمایشات فیزیکی دقیق قابل مشاهده می‌باشند نیستند.  همانطور که در قسمت‌های قبلی به آن اشاره شد تفاوت‌های موجود در ویژگیهای آناتومی‌و بیومکانیکی ستون فقرات اطفال باعث می‌شود تا مقاومت فیزیکی بدن آنها در برابر جراحت‌های طناب نخاعی بدون ناهنجاری‌های رادیوگرافی و یا آسیب‌های سخت و شدید کاهش یابد. جراحت طناب نخاعی بدون ناهنجاری‌های رادیوگرافی خاص کودکان می‌باشد و درصد بسیار کمی‌وجود دارد که افراد بزرگسال به این گونه جراحت ها مبتلا شوند. تقریباً در 15 تا 25 درصد موارد جراحات ستون فقرات در اطفال اتفاق می‌افتد.

آسیب شناسی

طناب نخاعی گردن برای اولین بار در سال 1954 به عنوان اختلالات حرکتی نامتعادل در اندام‌های فوقانی بدن در مقایسه با قسمت‌های تحتانی و عملکرد ضعیف مثانه و ناهنجاری‌های حرکتی پایین تر از سطح تاثیرگذار معرفی گردید. سندرم طناب نخاعی عمدتاً به عنوان بیماری تعریف می‌شود که افراد سالخورده با آرتروز گردن و آسیب‌های‌هایپراکستنشن ( محل بهم فشردگی طناب نخاعی بین تورم استخوان قدامی‌و خمیدگی رباط زرد خلفی) را بیشتر مبتلا می‌باشند. به طور کلی سه مکانیزم اصلی در آسیب شناسی حائز اهمیت هستند: 1) بیماران کم و سن سالی که در اثر سرعت تصادفات آسیب دیده اند مانند تصادف با موتورسیکلت، شیرجه یا سقوط از ارتفاع 2) در بیماران بیشتر از 50 سال مبتلا به فشار‌هایپراکستنشن در دژنراسیون ستون فقرات 3) جراحت ها و ضربات با شتاب کم در بیماران مبتلا به هرنی دیسک مرکزی حاد.

تصادف با موتورسیکلت همانطور که در افراد بزرگسال دیده می‌شود شایعترین علت بروز آسیب‌های نخاعی در کودکان است. برخی از فعالیت‌های تفریحی مانند شیرجه کودکان را در معرض شدیدترین آسیب‌های ستون فقرات گردنی قرار می‌دهد. ترومای مربوط به خشونت‌های فیزیکی سومین علت اصلی آسیب‌های طناب نخاعی در کودکان و اطفال است. جراحت‌های ستون فقرات گردنی را به ندرت می‌توان به کودک آزاری نسبت داد و در گروه سنی کودکان گزارش چندانی در این باره ثبت نشده است. اطلاعات محدودی نیز در خصوص موارد خشونت در مدرسه و درگیری فیزیکی میان دانش آموزان در اثر زورگویی یکی از آنها گزارش شده است.

کانال‌های تنگ و باریک در کودکان نسبت به تنگی مجرای نخاعی یا نقص مادرزادی در درجه دوم اهمیت قرار دارد اما ممکن است زمانی که تنگی کانال در خمیدگی اضافی گردن یا‌هایپراکستنشن بیشتر می‌شود مستعد صدمات طناب نخاعی در اثر ضربات سختی باشند که به آن وارد می‌شود. جراحت‌های مربوط به ستون فقرات گردن در قسمت فوقانی بدن بیمار (C1 تا C4) تقریباً دو برابر جراحت‌های گردنی تحتانی (C5 تا C5) گزارش شده است. عده معدودی از بیماران نیز ممکن است در معرض آسیب‌های نخاعی در هر دو قسمت اندام‌های فوقانی و تحتانی باشند. تفاوت‌های گوناگون در ویژگیهای آناتومیکی و بیومکانیکی ستون فقرات گردنی در اطفال آنها را نسبت به جراحات طناب نخاعی بدون ناهنجاری رادیوگرافی و یا جراحات‌هایپراکستنشن آسیب پذیر کرده است.

این تفاوت ها شامل ناهماهنگی‌های میان راس نخاع و وضعیت استخوانی ستون فقرات می‌باشد. سر کودکان تقریباً 25% از کل بدن آنها را تشکیل می‌دهد. این امر در ترکیب با ساختمان عضلانی گردن موجب نقص و نابرابری مکانیکی در ساختار پیوند غضروفی ناکامل استخوانی در نقطه C2 می‌شود چرا که ضعف نسبی از این نقطه آغاز شده و بنابراین احتمالاً این نقطه در اثر فشار کششی در معرض پارگی قرار می‌گیرد. از دیگر تفاوت‌های آناتومیکی می‌توان به جهت گیری گوه ای قدامی‌در بدنه مهره ها، جهت گیری افقی مفاصل و فقدان فرایند خنجری در بدنه مهره ها اشاره کرد. نتایج نهایی این گونه نوسانات آناتومیکی در کودکان نشان دهنده مقاومت استخوانی کمتر آنها نسبت به خمیدگی و نیروهای چرخشی با درجات بالاتر هستند در نتیجه پارگی رباطی حادث می‌شود. بعلاوه طناب نخاعی ممکن است در اثر نیم دررفتگی ناپایدار یا کشیدگی بهم فشرده شود. مطالب فوق نشان می‌دهد که چرا کودکان کمتر به شکستگی‌های نخاعی مبتلا شده و بیشتر در معرض جراحات طناب نخاعی بدون ناهنجاری‌های رادیوگرافی قرار می‌گیرند.

بحث و بررسی

جراحات طناب نخاعی در گروه سنی اطفال به ویژه در کودکان کمتر از 15 سال به ندرت دیده می‌شود اما در صورت وجود ممکن است پیامدهای جدی را در برداشته باشد. جراحات طناب نخاعی در کمتر از یک درصد کودکان کمتر از 15 سال با صدمات غیرنافذ گزارش شده است. علیرغم مکانیسم ضایعه، جراحات سندرم طناب مرکزی شایع ترین شکل کامل نشده آسیب طناب نخاعی است. مطالعات پیشین صورت گرفته در پایگاه داده ای آسیب‌های مربوط به اطفال نشان می‌دهد که احتمال ابتدا به سندرم طناب مرکزی بین 1.5 تا 5 درصد متغیر می‌باشد. تشخیص آسیب طناب نخاعی در گروه سنی کودکان با مشکلاتی همراه است. عدم تشخیص بالقوه این سندرم به دلیل نمایش ناهمگون تصاویر در گروه سنی کودکان به ویژه بعد از آسیب‌های جزئی کاملاً مشهود است. پزشکان با بررسی سوابق پزشکی بیمار متوجه شدند که بیمار از دو ناهنجاری بیش فعالی و اختلال افسردگی حاد رنج می‌برد ولی هیچ یک از آنها وی را در معرض ابتلا به آسیب ها طناب نخاعی قرار نمی‌دهند. با این حال شواهد موجود حاکی از آن است که کودکان بیش فعال و افسرده در مقایسه با هم سن و سالان خود بیشتر در معرض خشونت‌های فیزیکی در مدرسه قرار می‌گیرند.

پیش بینی بهبود وضعیت

به طور کلی پیش بینی وضعیت بیمار در گروه سنی اطفال نسبت به بزرگسالان راحت تر صورت می‌گیرد. بعلاوه به نظر می‌رسد روند بهبود وضعیت بیمار در آسیب‌های طناب نخاعی در گروه سنی کودکان با سرعت بیشتری انجام می‌گیرد. در بیشتر یک سوم از بیماران مبتلا به نارسایی‌های حرکتی بلافاصله پس از درمان بهبودی و پیشرفت حاصل می‌گردد اما با گذشت زمان به دلیل کمبود مهارت‌های دستی، دردهای عصبی، تشنج، عملکرد ضعیف مثانه و راه رفتن نامتعادل تمام فعالیت‌های روزمره آنها تحت تاثیر قرار می‌گیرد. پیش بینی کلی وضعیت بیمار در شرایط مطلوبی قرار دارد.

نتیجه گیری

گروه سنی کودکان در مقایسه با بزرگسالان به ندرت به آسیب‌های طناب نخاعی مبتلا می‌گردند. با وجودی که سندرم طناب مرکزی به عنوان یکی از شایع ترین سندرم‌های ناکامل گزارش شده است اما شواهد نشان می‌دهد که کودکان در معرض ابتلاء به این سندرم قرار دارند. پیش بینی بهبود کامل وضعیت بیمار عموماً در گروه سنی اطفال در مقایسه با افراد بزرگسال براحتی صورت می‌گیرد. به علت وجود تفاوت‌های نسبی در ویژگیهای آناتومیک و بیومکانیکی طناب گردنی در کودکان نسبت به بزرگسالان تشخیص آسیب‌های طناب نخاعی در کودکان در مقایسه با بزرگسالان چالش برانگیز گزارش شده است. تشخیص درست سندرم طناب نخاعی با توجه به تاریخچه آسیب‌های وارده به ناحیه گردن و آزمایشات فیزیکی دقیق در حداقل ده نقطه از بدن بیمار که بیشتر در معرض ضایعه اختلالات حرکتی نامتناسب هستند (قسمت‌های فوقانی در مقایسه با اندام‌های تحتانی بیشتر در معرض آسیب قرار می‌گیرند) مطابق با استانداردهای آزمایشات دستی سلامت عضلات در انجمن جراحات نخاعی آمریکا صورت می‌گیرد. مطالعه تصاویر تهیه شده به ویژه تصاویر رزونانس مغناطیسی (‏MRI‏) می‌تواند در تشخیص آسیب نخاعی وارده موثر باشد و این تفاوت ها خود به تفاوت‌های آسیب شناسی در ورم‌های طناب نخاعی، خونریزی یا پارگی رباط مهره‌های گردنی می‌انجامد.

منافع رقابتی

نویسندگان این مقاله دارای هیچ تعارضی در منافع نمی‌باشند.

 -----------

 این مقاله در سال 2016 در نشریه بسیار معتبر سایت "Nature" تحت عنوان " Traumatic central cord syndrome after blunt cervical trauma: a pediatric case report" منتشر شده است که در مقاله‌کده ترجمه و در اینجا آورده شده است. این متن با تکیه بر ترجمه لغوی تمامی محتوای مقاله اصلی را در بر دارد؛ برای دسترسی به اصل مقاله به زبان انگلیسی و منابع مقاله به "اینجا" مراجعه کنید.