پیش بینیِ اقدام به خودکشی افراد از طریق کابوس هایِ شبانه آنها؛ گزارشی از نشریه نیچر
نتایج بدست آمده به جای تاریخچه تجربیات آسیب‌زا ثابت می کند که کابوس ها در اقدام به خودکشی افراد به عنوان ریسک‌فاکتور مستقل عمل می کنند.

پزشکی و روانشناسی
گزارش

کابوس ها رویاهای بسیار موثری هستند که از درون‌مایه احساسی ولی منفی برخوردارند. کابوس های پی در پی می تواند به مشکلات بالینی حاد منجر شود. در سال 2001 Tanskanen و همکاران دریافتند که کابوس‌های شبانه خطر خودکشی در انسان را افزایش می‌دهد. با این حال مجموعه داده‌هایی که  توسط این محققان مورد استفاده قرار گرفته نشان می‌دهد که با افزایش تعداد کابوس‌های شبانه در سربازان جنگی احتمال خطر خودکشی در آنها افزایش می یابد. بنابراین بررسی مجدد ارتباط میان کابوس و خودکشی در این داده ها تایید می شود. طی سال های 1972 تا 2012 ارتباط میان کابوس و خودکشی در جمعیت عمومی و سربازان جنگی در Finnish National FINRISK STUDY مورد بررسی قرار گرفت، مجموعه داده های فوق از همان ویژگیهایی برخوردار بود که در مطالعه Tanskanen و همکاران بکار برده شده بود. این داده ها از 71068 شرکت کننده تشکیل شده بود که از میان آنها 3139 نفر سربازان جنگی بودند. وضعیت شرکت کنندگان در این نظرسنجی تا پایان سال 2014 یا زمان مرگ مورد بررسی قرار گرفت. دفتر ثبت علل مرگ و میر (National Causes of Death Register) تعداد خودکشی های صورت گرفته را 398 خودکشی اعلام کرد. داده ها حاکی از آن است که کابوس های پی در پی خطر خودکشی را بالا می برد. نتایج مطالعات Tanskanen و همکاران حتی در صورت کنترل تجارب جنگی سربازان ثابت باقی می ماند. در حقیقت در سربازان باتجربه جنگ کابوس ها لزوماً به خودکشی آنها منتهی نمی شوند. نتایج بدست آمده به جای تاریخچه تجربیات آسیب زا ثابت می کند که کابوس ها در اقدام به خودکشی افراد به عنوان " فاکتور ریسک مستقل" عمل می کنند. 

 

     مطالعه گسترده با مشارکت سربازان کارآزموده جنگی.. 1

     متدها
.. 1

     نتایج مطالعه1

     بررسی کابوس ها به عنوان فاکتور پیش بینی کننده خودکشی.. 1

     عوامل خطرآفرین در کابوس سربازان جنگی.. 1

     بحث و مناظره. 1

مطالعه گسترده با مشارکت سربازان کارآزموده جنگی

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)، ویرایش پنجم (DSM-V)، کابوس را به عنوان اختلال بی قراری افراطی و رویاهایی که با تمام جزئیات در ذهن فرد ثبت می شوند تعریف می کند که در آن فرد تلاش می کند تا از تهدیدات پیش رو در برابر حفظ بقای خود جلوگیری کرده و به حفظ امنیت و یکپارچگی فیزیکی 1 خود می پردازد، در حالیکه کابوس های گاه و بی گاه متداولاً اتفاق می افتند و هیچ اثر سوء و طولانی مدتی بر فردِ بینندهِ خواب بجا نمی گذارند. تقریباً 5 درصد از بزرگسالان از دیدن کابوس های مکرر رنج می برند 4-2. معمولاً کابوس های مکرر به دیگر مشکلات خواب مخصوصاً بی خوابی، اختلالات روانی به ویژه افسردگی و به طور کلی کاهش استانداردهای زندگی نسبت داده می شوند 9-3،5.

همچنین کابوس یکی از نشانه های تشخیص "اختلالات ناشی از عوارض پس از حادثه" (PTSD) به شمار می رود 10. PTSD  سندرمی است که پس از مشاهده، تجربه مستقیم یا شنیدن یک عامل استرس‌زا و آسیب‌زای شدید روی می‌دهد. حوادثی چون مرگ، خشونت، صدمات جدی یا خشونت جنسی موجب بروز اختلال PTSD می گردند. تجربه دوباره عامل استرس زا که در قالب افکار ناخواسته ظاهر می شوند، کابوس و فلش بک، اجتناب از یادآوری حادثه، افسردگی و اضطراب از نشانه های اختلال PTSD محسوب می گردند. شیوع این اختلال معمولاً در افرادی دیده می شود که بیشتر در معرض حوادث استرس زا قرار می گیرند. به عنوان مثال کهنه سربازان جنگ از جمله افرادی هستند که درصد شیوع کابوس در آنها نسبت به کل جمعیت مورد مطالعه در سطح بالاتری قرار دارد 2.

در سال 2001، Tanskanen و همکارانش در کشور فنلاند مطالعه ای را در رابطه با "نقش کابوس در اقدام به خودکشی" به چاپ رساندند که نرخ اقدام به خودکشی در طول چهار دهه گذشته در آن بالا و از هر صد هزار مرد 25-24 نفر برآورد شده است 12. به منظور کسب اطلاعات در خصوص میزان کابوس های خود-برآورد، Tanskanen و همکارانش از مجموعه ای از نظرسنجی های سلامتی در سطح عمومی استفاده کرده و اطلاعات موردنظر را با داده های سازمان Finnish National Causes of Death Register مطابقت دادند، این سازمان در کشور فنلاند خود اطلاعات مربوط به آمار خودکشی را ثبت و نگه داری می کند. یافته های بدست آمده نشان می دهد که درصد خطر خودکشی در مردان با کابوس های مکرر نسبت به مردان بدون کابوس شبانه از رقم بسیار بالاتری برخوردار بوده است (انحراف معیار (HR) 1.66 [2.39-1.15]. همچنین در زنان از روش مشابهی استفاده گردید که به علت درصد کمتر اقدام به خودکشی در آنها (تعداد=30)، (HR 1.22 [2.60-0.57] به اهمیت آماری بیشتری نیاز بود.

جدول یک. مطالعه بررسی ارتباط میان کابوس و خودکشی

علاوه بر مطالعات صورت گرفته توسط Tanskanen و همکارانش 11، چندین مطالعه دیگر به تحقیق در خصوص رابطه میان کابوس و خودکشی پرداختند. نتیجه این مطالعات به طور خلاصه در جدول شماره یک نشان داده شده است. در این جدول می توانید تنوع جمعیتی و متدهای بکار رفته را مشاهده کنید. در بسیاری از مطالعات فوق از نمونه های بالینی استفاده شده بنابراین نتایج حاصله ممکن است نتواند درصد جمعیت عمومی در این مطالعات را منعکس کند. با این حال همانطور که در جدول بالا مشاهده می کنید بیشتر مطالعات صورت گرفته حاکی از ارتباط قابل توجه میان کابوس و افکار منجر به خودکشی می باشند که با بررسی پرسشنامه ها و اندازه گیری ها درصد اقدام به خودکشی در افراد بدست آمده است. علاوه بر کابوس، اختلال در خواب مخصوصاً بی خوابی احتمال ارتکاب به خودکشی در افراد را افزایش می دهد 20-13 .

از آنجایی که کابوس در افراد شدیداً به افسردگی و PTSD بستگی دارد ما هم با نتایج مطالعات صورت گرفته توسط Tanskanen و همکارانش اتفاق نظر داریم. وجه اشترک میان میزان کابوس و خطر افزایش خودکشی به سابقه و پیش درآمد آسیب ها و صدمات بستگی دارد. در مطالعات اولیه صورت گرفته توسط Tanskanen و همکارانش از همان داده های موجود در FINRISK استفاده گردید، در این داده ها با جمعیت قابل ملاحظه و مشخصی از سربازان جنگی شرکت کننده در جنگ جهانی دوم (WWII) مواجه شدیم. در مقایسه با جمعیت عمومی مورد مطالعه با شیوع کابوس 3.5 درصدی در میان مردان، درصد کابوس در سربازان جنگی حتی 30 سال پس از پایان جنگ یا بیشتر با رشد 7 تا 11 درصدی روبرو بوده است. تصور ما بر این است که افزایش درصد کابوس در میان سربازان جنگی با تجارب جنگی آنها و عوارض تنش زای پس از آن در ارتباط است. با وجودی که اسناد موجود عمدتاً از مطالعات صورت گرفته در جنگ ویئتنام یا جنگ های پس از آن بدست آمده است اما شواهدی وجود دارد که نشان می دهد احتمال ارتکاب به خودکشی در سربازان جنگی مخصوصاً افراد مبتلا به اختلالات PSTD بیشتر از سایرین می باشد 24-21.

نمونه مطالعه اولیه که بدست Tanskanen و همکارانش صورت گرفت شامل سربازان جنگی شرکت کننده در جنگ جهانی دوم بود که همراه با نمونه های جمعیت عمومی مورد مطالعه قرار گرفتند و به هیچ وجه منحصراً مشخص و مورد بررسی جداگانه قرار نگرفتند. بنابراین احتمال تاثیر سربازان جنگی بر رابطه میان کابوس و خودکشی به دلیل عدم مطالعه جداگانه آنها توسط پژوهشگران مورد بررسی قرار نگرفت.

هدف مطالعه پیش رو در واقع دنبال کردن امتدادِ اهداف مطالعاتی Tanskanen و همکارانش در سطحی وسیع بود 11. تحلیل و بررسی نسبی داده های همپوشانی از روی مجموعه داده های موجود در نظرسنجی های سلامت در FINRISK با توجه به آمارهای National Causes of Death Register همانند مطالعات اولیه با سه تغییر قابل توجه صورت گرفت:

ابتدا در این داده ها تعداد سربازان جنگی حضور یافته در جنگ شناسایی گردید و اینکه آیا این قبیل تجارب جنگی میزان ارتکاب به خودکشی در آنها را افزایش داده است مورد بررسی قرار گرفت. بدین منظور در این مطالعه نقش تجربه جنگ#1711;ی سربازان و رابطه میان کابوس و خودکشی تحت کنترل قرار گرفت. بعلاوه در این مطالعه پژوهشگران، به طور جداگانه به بررسی رابطه میان جمعیت سربازان جنگی پرداختند.

در مرحله دوم، عوامل منجر به کابوس های شبانه در میان سربازان جنگی به دقت مورد ارزیابی قرار گرفت و سپس عوامل فوق با عوامل منجر به کابوس در جمعیت عمومی مقایسه گردید.

در مرحله سوم، اندازه نمونه 91 درصد بزرگتر شده و مدت انجام این مطالعه نسبت به مطالعه صورت گرفته در سال 2001 بیشتر شده (9 سال بیشتر) که برابر است با 191 درصد (بیشتر از فرد/ سال) و در نتیجه آن توان آماری نیز افزایش یافته است.

سپس دو تئوری زیر مورد بررسی قرار گرفت:

    در این مطالعه ابتدا اینطور پیش بینی شد که با کنار گذاشتن سربازان جنگی از جمعیت مورد مطالعه ارتباط میان کابوس ها و خودکشی در کل نمونه ها به طور چشمگیری کاهش می یابد. ثانیاً اینطور انتظار می رود که کابوس های سربازان جنگی نسبت به جمعیت عمومی مورد مطالعه بیشتر به تحریک سربازان و در نتیجه ارتکاب به خودکشی آنها منجر می گردد چرا که کابوس های بعد از جنگ اغلب از بیماری های روانی حاد مانند PSTD و افسردگی شدید سرچشمه می گیرند.

متدها:

نظرسنجی FINRISK: موسسه ملی-فنلاندی FINRISK Study یک سلسله نظرسنجی با موضوع سلامتی به همراه نمونه های جمعیتی تصادفی و مقطعی از افراد بزرگسال را ترتیب داده است. اولین نظرسنجی در سال 1972 آغاز شد و از این تاریخ این نظرسنجی هر پنج سال یکبار بدون وقفه انجام گرفته در حالی که آخرین نظرسنجی این موسسه در سال 2012 کامل شده است. هر یک از نظرسنجی های این موسسه مشتمل بر یک پرسشنامه جامع سلامت و تست سلامت در یک مرکز بهداشت محلی است. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد متدهای موسسه FINRISK به قسمت Borodulin و همکاران مراجعه کنید 25.

هر یک از مطالعات موسسه تحقیقاتی FINRISK در راستای دستورالعمل های قانونی و اخلاقی در زمان انجام نظرسنجی صورت گرفته است، بعلاوه طی سال های 1972 تا 1992 اجازه انتشار نتایج نظرسنجی مذکور به صورت حضوری (شفاهی) و کتبی از سال 1997 از شرکت کنندگان اتخاذ شده است. کمیته اخلاقی تازه تاسیسی که با مطالعات موسسه مطالعاتی FINRISK در سال های 2002 تا 2012موافقت کرده بود تحت نظارت بیمارستان Hospital District of Helsinki and Uusimaa بوده و انتخاب روش های مطالعاتی نیز با موافقت Declaration of Helsinki صورت گرفته است. از شرکت کنندگان در این مطالعه اجازه گرفته شد تا پاسخ های پرسشنامه FINRISK را با داده های National Causes of Death Register مقایسه کنند و تنها کسانی در نمونه مطالعه پیش رو حضور دارند که اجازه انتشار نتایج را صادر کردند.

جدول 2. تعداد شرکت کنندگان و خودکشی در زیرمجموعه های متفاوت داده ها. کل نمونه ها شامل زیرمجموعه ها و افراد متولد شده پیش از سال 1927 از جمله گروه سربازان جنگی می باشد. میزان حوادث بر اساس خودکشی/ در هر 100000 فرد/سال).

داده های FINRISK حاوی اطلاعات شخصی و مهم شرکت کنندگان در نظرسنجی های صورت گرفته است که هرگز در دسترس عموم مردم قرار نمی گیرد. اطلاعات اضافی در خصوص داده های FINRISK را می توانید با مراجعه به وب سایت 26 این موسسه مشاهده کنید و برای بررسی و استعلام داده ها نیز باید به کمیته تعیین دستور جلسه FINRISK در دپارتمان سلامت (Department of Health) در موسسه Finnish National Institute for Health and Welfare مراجعه کنید.

نمونه. در مطالعات اولیه ای که توسط Tanskanen و همکارانش صورت گرفت از داده هایی استفاده شد که در نظرسنجی سال های 1972، 1977، 1982، 1987 و 1992 (تعداد= 36211) بدست آمده بود. داده های مربوط به شرکت کنندگان به همراه کد امنیت اجتماعی آنها در این نظرسنجی ها به سازمان National Causes of Death Registry در کشور فنلاند ارسال گردید. بعلاوه شرکت کنندگان تا پایان سال 1995 یا مرگ در این نظرسنجی ها شرکت کردند (522150 فرد / سال).

در مطالعه پیش رو از همان داده هایی استفاده شد که پیشتر توسط Tanskanen و همکارانش استفاده شده بود 11. طی سال های 1997، 2002، 2007 و 2012 چهار نظر سنجی دیگر انجام گرفته است. در نمونه ما 71068 هزار شرکت کننده با طیف سنی 74-25 سال (میانگین 45.6 و انحراف معیار (میزان پراکندگی) 12.39) با 51% شرکت کننده زن در این نظرسنجی ها حضور یافتند. داده های موسسه FINRISK مجدداً به سازمان National Causes of Death Registry ارسال گردید و شرکت کنندگان تا تاریخ 31 دسامبر 2014 یا زمان مرگ (1521327 نفر / سال) در این پروژه مطالعاتی فعالیت داشتند.

نظرسنجی FINRISK در سال های 1972 و 1977 دربرگیرنده یک سوال اساسی بود، "آیا در طول دوره جنگ در خط مقدم جبهه حضور داشتید؟" بله یا خیر ،سوال دیگری که بلافاصله پس از سوال قبلی مطرح شد این بود:"آیا در طول جنگ مجروح شدید؟" در پاسخ به این سوال گزینه های متعددی برای انتخاب کردن در اختیار شرکت کنندگان قرار داده شده بود که به شرح زیر می باشد: بله / خیر، آسیب دیدگی جزئی / جانباز جنگی. سوال های فوق به جنگ های Winter War (40-1939) و Continuation War (44-1941) در طول جنگ جهانی دوم مربوط می شد که کشور فنلاند در جبهه مخالف با اتحاد جماهیر شوروی می جنگید.

با طرح سوالات فوق مشخص گردید که 3139 نفر از مردانی که طی سال های 1972 تا 1997در نظرسنجی FINRISK مشارکت داشتند از سربازان جنگی بودند که در طول جنگ جهانی دوم در خط مقدم جبهه های جنگ بر علیه دشمن می جنگیدند. از زمان مشارکت آنها در این نظرسنجی ها وضعیت هر یک از آنها تا پایان سال 2014 یا مرگ (65630 نفر / سال) به طور جداگانه مورد بررسی قرار گرفت. در میان آنها 130 زن نیز دیده شد که به سوال "حضور در خط مقدم جبهه های جنگ" پاسخ مثبت دادند اما تعداد نه چندان زیاد آنها تاثیر بسزا و معنی داری در تحلیل داده ها و در نتیجه نرخ خودکشی نداشت.

بعد از سال 1977 دیگر هیچ سوالی در خصوص تجربیات جنگی در نظرسنجی های FINRISK مطرح نگردید. پس از جنگ جهانی دوم کشور فنلاند دیگر خود را به هیچ وجه در مناقشات جنگی درگیر نکرده است، از این رو تعداد شرکت کنندگان با تجربیات جنگی از مناقشات جنگی دیگر در داده های ما به حداقل رسیده است. با این حال طی سال های 1982 تا 1987 و 1997 هنوز هم در نظرسنجی ها افرادی حضور داشتند (5223 مرد و 5991 زن) که در سال 1926 یا سال های قبل از آن متولد شده بودند. از آنجایی که شرکت کنندگان در این نظرسنجی ها در سال 1944 دست کم 18 سال داشتند بنابراین عده ای از آنها به جبهه های جنگ ملحق شدند با این وجود از روی داده های موجود نمی توان دقیقاً به هویت واقعی آنها پی برد. در برخی از بررسی های صورت گرفته به مطالعه نسل کلی شرکت کنندگانی که قبل از سال 1927 متولد شده بودند و از تجربیات جنگی بالقوه ای برخوردار بودند پرداخته شد. ویژگیهای این گروه خاص از شرکت کنندگان در جدول شماره 2 شرح داده شده است.

لطفاً برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص شیوع کابوس در میان جمعیت عمومی و سربازان جنگی در FINRISK به مطالعات صورت گرفته توسط Sandman و همکاران 2 مراجعه کنید.

ارزیابی: سوالی که در مورد کابوس افراد حاضر در نظرسنجی ها پرسیده می شود به شرح زیر است:

"آیا در 30 روز گذشته کابوسی دیده اید؟" در پاسخ به این سوال شرکت کنندگان می توانستند یکی از سه گزینه زیر را انتخاب کنند: 1) اغلب 2) برخی اوقات 3) هرگز

در این نظرسنجی هیچ تعریفی از واژه کابوس به شرکت کنندگان داده نشد، این سوال در تمام نظرسنجی های FINRISK مشترک بود و از میان 71068 هزار شرکت کننده 69101 از آنها به این سوال پاسخ دادند.

مانند کوواریانس در مدل های موجود، از متغیرهای خود-سنجی متنوعی شامل وضعیت روابط، وضعیت استخدام، مصرف دخانیات، میزان تمرینات بدنی استفاده گردید. وضعیت یکی از شرکت کنندگان با فرض مصرف قرص های روان گردان نظیر داروهای خواب آور، ضد افسردگی و آرامش بخش مورد بررسی قرار گرفت. طرح اینگونه سوالات در میان نظرسنجی های دیگر تقریباً به همین صورت و تقریباً بدون تغییر ادامه یافت.

نشانه های ابتلاء به بی خوابی از طریق سوال "آیا طی 30 روز گذشته با مشکل کم خوابی روبرو بوده اید" مورد ارزیابی قرار گرفت. برای پاسخ به این سوال سه گزینه 1) اغلب 2) گاهی 3) هرگز در اختیار شرکت کنندگان قرار گرفت. تا پیش از سال 2007 برای شناسایی و تشخیص نشانه های افسردگی از سوال " طی سی روز گذشته چند بار احساس افسردگی به شما دست داده" استفاده می شد. برای پاسخ به این سوال شرکت کنندگان باید یکی از سه گزینه 1) اغلب 2) گاهی و 3) هرگز را انتخاب می کردند. ابتلا به افسردگی با انتخاب گزینه "اغلب" توسط شرکت کنندگان تشخیص داده می شد. این سوال بعد از سال 2002 از گزینه های نظرسنجی کنار گذاشته شد و در عوض در سال 2007 برای تشخیص نشانه های افسردگی سوال دیگری به نام "آیا در یک سال گذشته دکتر دیگری ابتلای شما به افسردگی را تایید کرده است؟" به نظرسنجی ها اضافه گردید (7.3% از جمعیت مورد مطالعه).

سوالات مرتبط به مصرف الکل در نظرسنجی ها از تنوع زیادی برخوردار بود. چنانچه یکی از شرکت کنندگان در طول هفته چند بار از نوشیدنی الکلی Spirit استفاده می کرد به عنوان یک فرد معتاد به الکل در نظر گرفته می شد (نظرسنجی های 1977-1972)، نظرسنجی صورت گرفته در سال 1982 نشان می داد که میزان مصرف فرد الکلی در هفته معادل بیش از 288 گرم مصرف الکل در مردان و 192 گرم در زنان بوده و همچنین از مسمومیت چند بار در هفته (نظرسنجی صورت گرفته در سال 2012-1987) حکایت دارد.

روش های آماری:

در بررسی آماری تحلیل بقاء از مدل رگرسیون تناسبی-مخاطراتی Cox (Cox proportional hazard regression) به منظور برآورد ریسک خودکشی با توجه به میزان کابوس های شبانه استفاده گردید. بعلاوه برای بررسی فاکتورهای خطرآفرین کابوس نیز مدل رگرسیون لجستیک چند ملیته (multinational logistic regression) به کار برده شد. آزمایشات Pearson x2 نیز با هدف بررسی اهمیت ارتباط میان متغیرهای مطلق با Cramer V صورت گرفت، از Cramer V به منظور تشریح قدرت ارتباط میان آنها استفاده گردید. برای تصحیح فرضیات متعدد در همان داده ها عدد 0.01 برای تعیین سطح آلفا انتخاب گردید. تحلیل داده ها با استفاده از برنامه IBM SPSS نسخه 21 صورت گرفت.

نتایج مطالعه

در طول این دوره مطالعاتی از میان 69101 شرکت کننده 20895 نفر از آنها از دنیا رفتند و 398 نفر (307 مرد (از هر صد هزار نفر 43.6 نفر در سال) و 91 زن (از هر صد هزار نفر11.1 نفر در سال) دست به خودکشی زدند. میانگین زمانی پاسخگویی به سوالات نظرسنجی ها تا هنگام خودکشی این افراد 13.6 سال گزارش شده است (انحراف معیار با دامنه 0 تا 42.3). در طول دوره نظرسنجی در میان سربازان جنگی 32 خودکشی گزارش شد (از هر صد هزار نفر48.8 نفر در سال) و میانگین زمانی پاسخگویی و مشارکت در نظرسنجی تا زمان خودکشی 11.2 سال بود (انحراف معیار 8.2 با دامنه 0 تا 27.7).

تکرر شیوع کابوس ها در کل نمونه از جمله سربازان جنگ برای مردان 3.4 درصد و برای زنان 4.8 درصد به ثبت رسیده است. کل شیوع کابوس تنها در میان سربازان جنگی 7.6 درصد گزارش شده است. از نظر آماری تفاوت فاحشی میان زنان و مردان (متد Cramer V 0.094، 0.001p<) و سربازان جنگی و غیر جنگی (متد Cramer V 0.120، 0.001p<) گزارش نشده است.

درصد شیوع کابوس در سربازانی که در خط مقدم جهبه حضور داشتند و بدون هیچگونه جراحتی به خانه برگشتند 6.9 % (1795 نفر)، آمار سربازانی که در حین خدمت در خط مقدم جبهه مجروح شده ولی بهبودی کامل یافتند 7.2% و جانبازان جنگی 10.7 % گزارش شد (383 نفر). تفاوت آماری فاحشی میان تمام سربازان جنگی فوق الذکر وجود داشت (0.010=p، 13.18= (3031=n، 4)2x، 0.047 روش Cramer). برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص تاریخچه شیوه های بکار رفته و نیز بررسی درصد شیوع کابوس در میان جمعیت عمومی و سربازان جنگی طبق داده های موجود به گزارش Sandman و همکاران 2 مراجعه کنید.

در تحلیل های نظرسنجی از فاکتورهایی نظیر جنسیت، سن، روابط، وضعیت استخدام، مصرف دخانیات (سیگار)، مصرف الکل، درصد تمرینات بدنی، بی خوابی، علایم افسردگی و میزان استفاده از قرص های روان گردان به عنوان کوواریانس استفاده گردید. تمام متغیرهای بالا با کابوس افراد شرکت کننده در نظرسنجی ها ارتباط دارند. در این میان ثابت شد که قوی ترین رابطه میان کابوس و متغیر بی خوابی، علایم افسردگی و درصد استفاده از قرص های روانگردان وجود دارد که به ترتیب با استفاده از روش های ( 0.0001 >p، 0.251 Cramer V)، ( 0.0001 >p، 0.285 Cramer V) و ( 0.0001 >p، 0.195 Cramer V) انجام پذیرفت.

برای مشاهده توضیحات کامل در خصوص روابط میان کابوس های شبانه و متغیرهای فوق به جدول شماره 1S مراجعه کنید.

بررسی کابوس ها به عنوان فاکتور پیش بینی کننده خودکشی

در مدل رگرسیون Cox از کابوس های شبانه به عنوان عامل اصلی ارتکاب به خودکشی نام برده می شود (جدول شماره 3). درصد عدم تطابق ریسک برای افرادی که با کابوس های شبانه مکرر مواجه بودند در مقایسه با شرکت کنندگانی که کابوس های گاه و بی گاه داشتند 2.63 دصد (0.001>p، [3.83-1.80] CI 95%)

گزارش شد. در مدل کاملاً تطبیق یافته Cox، نرخ ریسک برای کابوس های مکرر 1.84 % (0.010=p، [2.93-1.15] CI 95%) و کابوس هایی که هر چند یکبار اتفاق می افتند 1.33% (0.018>p، [1.69-1.05] CI 95%) اعلام گردید. هنگامیکه زنان و مردان به طور جداگانه مورد بررسی قرار می گیرند درصد ریسک میانگین یکسان است در حالیکه اهمیت آماری نتایج کاهش می یابد. با کنار گذاشتن سربازان جنگی مشخص شده و جمعیت عمومی که در سال 1927 و قبل از آن متولد شده و می توانستند در میدان جنگ حضور یابند یا در پایان جنگ 18 سال داشتند نتایج بدست آمده با تغییر چشمگیری روبرو نگردید. بنابراین نتایج بدست آمده در مطالعات Tanskanen و همکارانش در مجموعه داده های موجود تثبیت شد و نشان داد که حضور و عدم حضور سربازان جنگی تاثیر فاحشی بر رابطه میان کابوس های مشاهده شده و ارتکاب به خودکشی بجا نگذاشته است. در جداول تکمیلی شماره 2S و 3S می توانید به شرح کامل تحلیل های صورت گرفته دسترسی پیدا کنید.

هویت سربازان جنگی تنها در نظرسنجی های صورت گرفته در سال های 1972 و 1977 شناسایی شده است. در یکی از مدل ها از شرکت کنندگان مرد در هر دو نظرسنجی و تجربیات جنگی به عنوان کوواریانس استفاده شده است، در این مدل احتمالاً به دلیل اندازه کوچک تر نمونه مورد استفاده در زیر مجموعه موردنظر و با توجه به تعداد بیمارانی که از دیدن کابوس های شبانه رنج می بردند، رابطه میان خودکشی و کابوس های متعدد به لحاظ آماری چندان حائز اهمیت نبود (خطر ریسک 1.51، CI 95%، [2.15-1.06]، 0.024=p). با این وجود کابوس های گاه و بی گاه با تعداد افراد بیشتر ارتباط ضعیف اما از نظر آماری مهمتری با ارتکاب به خودکشی داشته است (خطر ریسک 1.51، CI 95%، [2.15-1.06]، 0.024=p). این نتایج در جدول شماره 2 نشان داده شده است. تحلیل های کامل به همراه مدل های تطبیقی متفاوت را می توانید در جدول تکمیلی شماره 4S مشاهده کنید.

عوامل خطرآفرین در کابوس سربازان جنگی

در این مطالعه به بررسی عوامل خطرآفرینی می پردازیم که منجر به مشاهده کابوس های مکرر در سربازان جنگی مرد با استفاده از مدل رگرسیون چند جمله ای لجستیک (رگرسيون به معنای پيش بيني و بيان تغييرات يک متغير بر اساس اطلاعات متغير های دیگر می باشد.) (Multinomial Logistics Regression Model) می گردند. با شروع این مطالعه از10 متغیر پیش بینی کننده استفاده شد که قبلاً از آنها به عنوان کوواریانس در مدل رگرسیون Cox استفاده شده بود و سپس با حذف آنها با کمترین تاثیر یک مدل دیگر ساخته شد این روند تا زمانی ادامه پیدا کرد که معنی داری تمام متغیرها در مدل نهایی آزمایش شود. این مدل توانست به بهترین شکل ممکن با داده های موجود جفت شود و به لحاظ آماری نیز معنی دار بود (0.0001>P، 351.49= (3.144= n، 14)2X). مدل نهایی از چهار فاکتور پیش بینی کننده تشکیل شده بود که به شرح زیر می باشند:

1. علایم بی خوابی (در کابوس های مکرر ([22.85-9.56] 14.78)

2.  علایم افسردگی ([8.79-3.70] 5.70 تحقیق در عملیات)

3.  مصرف شدید الکل ([2.31-0.97] 1.50 تحقیق در عملیات)

4. و سرانجام ابتلاء به ناتوانی های دائمی در طول جنگ ([2.55-1.06] 1.65 تحقیق در عملیات).

مدل کامل در جدول تکمیلی شماره 5S به نمایش درآمده است.

بحث و مناظره

نتایج اولیه Tanskanen و همکاران، 11 به هیچ وجه نمونه توسعه یافته فعلی را تغییر نداد: کابوس، خطر ارتکاب به خودکشی را افزایش می دهد در حالی که اندازه تاثیر ارتباط آنچنان چشمگیر نیست. این موضوع در هر دو نوع کابوس مکرر و گاه و بی گاه اثرات یکسانی دارد و به ریسک وابسته ای اشاره دارد که با افزایش دفعات کابوس، احتمال ارتکاب به خودکشی تحت تاثیر آن افزایش می یابد. به نظر می رسد کابوس ها احتمال ارتکاب به خودکشی در دو جنس زن و مرد را به یک اندازه بالا می برند در حالی که داده های موجود حاکی از بیشتر بودن کابوس ها در زنان و افزایش خطر بالاتر قابل ملاحظه خودکشی در مردان است.

 جدول شماره 3. مدل رگرسیون Cox از خطر خودکشی بر اساس کابوس های مکرر.

این مدل با جنسیت، سن، وضعیت روابط، وضعیت استخدام، مصرف مواد مخدر (سیگار)، مصرف الکل، میزان تمرینات بدنی، علایم بی خوابی، علایم افسردگی و استفاده از قرص های روان گردان مطابقت دارد 1. این مدل با جنسیت، سن، وضعیت روابط، وضعیت استخدام، مصرف مواد مخدر (سیگار)، مصرف الکل، میزان تمرینات بدنی، علایم بی خوابی، علایم افسردگی و استفاده از قرص های روان گردان مطابقت دارد 2.

هیچ یک از فرضیات موجود در رابطه با تاثیر سربازان جنگی مورد تایید قرار نگرفت. حتی ارتباط میان کابوس و خطر خودکشی در سربازان جنگی بیشتر از جمعیت عمومی مورد مطالعه نبود. با این وجود میزان ارتکاب به خودکشی در میان جمعیت سربازان مورد مطالعه بالاتر بوده و تاثیر منظم و مشخصی در رفتار کابوس هایی که خطر افزایش خودکشی در سربازان را بالا می بردند دیده نشد. بنابراین نتایج منفی حاصله ممکن است تا حدودی از کمبود قدرت تحلیلی سرچشمه گرفته باشد که تنها به بررسی جمعیت سربازان محدود شده اند. با این وجود چنانچه نتایج موجود به لحاظ آماری معنی دار باشند به نظر نمی رسد دامنه آنها با جمعیت عمومی مورد مطالعه تفاوت کلی داشته باشند. دومین فرضیه موجود که همان کنار گذاشتن جمعیت سربازان جنگی از کل نمونه و از بین بردن رابطه میان کابوس و خودکشی بود نیز تایید نگردید.

در مجموع نتایج مطالعات صورت گرفته نشان می دهد با وجود اینکه سربازان جنگی کابوس بیشتری را در مقایسه با جمعیت عمومی تجربه کرده بودند اما خطر خودکشی در آنها به طور معنی داری بالاتر از گروه دیگر گزارش نشد. با این حال باید این نکته را بخاطر بسپاریم که سربازان جنگی سی سال پس از پایان جنگ به سوالات پرسشنامه پاسخ دادند. بنابراین این امکان وجود دارد که سربازان جنگی با حادترین مشکلات PTSD و بالاترین درصد خطر ارتکاب به خودکشی قبل از شروع نمونه گیری در نظرسنجی FINRISK دست به خودکشی زده باشند. به نظر می رسد در این داده ها عوامل خطرآفرین در وقوع کابوس های مکررِ سربازان جنگی با عوامل خطرآفرین در جمعیت عمومی یکسان باشد 5 به استثنای این حقیقت که ناتوانی دائمی در اثر جراحت در طول جنگ به عنوان یک فاکتور غیر وابسته در نظر گرفته می شود که حتی 32 تا 37 سال پس از جراحت وارده نیز موجب داشتن کابوس های پی در پی می شود.

نتایج مطالعات ما نتیجه تحقیقات صورت گرفته توسط Tanskanen و همکارانش و نیز مطالعات بعدی در معرفی کابوس به عنوان یکی از عوامل خطرآفرین در ارتکاب به خودکشی و مرگ را اثبات می کند 11. با این حال از آنجایی که خودکشی بیشتر در میان مردان شایع است اما کابوس در میان زنان و شیوع فزاینده کابوس در میان سربازان جنگی به معنای افزایش میزان خودکشی شمرده نمی شود، بنابراین از روی نتایج صورت گرفته به این نتیجه می رسیم که قدرت پیش بینی کننده کابوس نسبتاً با محدودیت هایی مواجه می باشد. از این رو می توان گفت باید فاکتورهای خطرآفرین قوی تری نیز در ارتکاب به خودکشی وجود داشته باشند که اثرِ عواملِ خطرآفرین دیگر در مورد کابوس را به نفع خود تغییر می دهند. با این وجود، از آنجایی که کابوس ها به عنوان عوامل خطرآفرین در ارتکاب به خودکشی به صورت بالقوه دچار تغییر و تحول می شوند نباید نقش آنها را در پیشگیری از خودکشی نادیده گرفت.

در انجام این مطالعه با محدودیتهای خاصی روبرو شدیم. اول اینکه سربازان جنگی به عنوان زیرمجموعه تمام نمونه مورد ِمطالعه مورد شناسایی قرار گرفتند که این موضوع موجب نقص در قدرت آماری تحلیل صورت گرفته تنها در مورد سربازان جنگی می شود. در میان شرکت کنندگانی که بعد از سال 1977 به این مطالعه پیوستند سربازان جنگی هم وجود داشتند که پیش از سال 1927 متولد شده بودند اما موضوع فوق در نظرسنجی ها نادیده گرفته شده بود. با این حال این امکان وجود داشت که با کنار گذاشتن شرکت کنندگان با توجه به سال تولد آنها، این سربازان جنگی از مطالعه کنار رفته، از بقیه تشخیص داده نشوند یا تنها در مطالعاتی مورد استفاده قرار بگیرند که مخصوصاً تنها سربازان جنگی را هدف قرار می دهد. بعلاوه اطلاعات ما در مورد تجربیات واقعی که منجر به آسیب آنها می شود کامل نیست بنابراین این طور فرض می کنیم که تجربیات آسیب زا در میان سربازان جنگی از جمعیت عمومی این مطالعه بالاتر و شبیه به درصد کابوس هایی است که آنها تجربه می کنند.

یکی دیگر از عوامل محدودکننده در طراحی این قبیل مطالعات طول دوره پیگیری است. چندین سال از زمان شرکت افراد در نظرسنجی FINRISK سپری شده و بیشتر آنها در طول دوره پیگیری این مطالعه دست به خودکشی زده اند. اگر فرض کنیم که کابوس های مکرر گزارش شده چندین سال قبل از اقدام به خودکشی آنها به عنوان یک عامل خطرآفرین پدید آمده باشند پس باید تصور کنیم که یا کابوس ها به عنوان یک ویژگی ثابت در طول زمان تکرار می شوند یا نشانه برخی از عوامل خطرآفرین قابل توجه مانند آسیب پذیری یا افسردگی می باشند.

برخی شواهد موجود نشان می دهند که شاید کابوس های مشاهده شده از زمان کودکی تا بزرگسالی 6 به عنوان یک ویژگی ثابت همراه انسان رشد می کنند، اما برای اطمینان از این موضوع باید تحقیقات بیشتری انجام پذیرد. بررسی های دقیق تر عوامل بروز کابوس، بی خوابی، افسردگی و مخصوصاً طرح سوالاتی که با هدف شناسایی نشانه های بروز عارضه PTSD صورت می گیرند منافع زیادی را نصیب مطالعه پیش رو کرده است. به هیچ یک از شرکت کنندگان این مطالعه مفهوم واژه "کابوس" داده نشد و در نتیجه از این نظر نمی توان میان کابوس هایی که موجب بیداری فرد می شوند و خواب های بدی که فرد را هشیار نمی کنند تفاوتی قائل شد.

در پایان باید اشاره کنیم که در طول چهل سال از شروع فعالیت جمع آوری داده ها در FINRISK برخی از واژه های مورد استفاده در پرسش ها در خضوص افسردگی و مصرف الکل با تغییراتی روبرو بوده اند، در حالی که این امر به بی دقتی در کوواریانسِ پرسش ها منجر می گردد، بنابراین به این نتیجه می رسیم که در مدل موجود به جای تمرکز بر روی دقت بیشتر باید از برخی ابزارهای شاخصِ ارتباطی میان کابوس و خودکشی به عنوان واریانس استفاده کنیم.

نقطه قوت مطالعه پیش رو حاصل نمونهِ گیری از یک سطح جمعیتی منحصربفرد در یک دوره زمانی طولانی و استفاده از سربازان جنگی در نمونه هاست. با این حال بررسی مجدد داده ها و شناسایی دوباره سربازان جنگی داده های مطالعه قبلی را اصلاً تغییر نداد. بررسی جداگانه جمعیت سربازان جنگی و تعیین دقت ارتباط میان کابوس های شبانه و خودکشی در کشور فنلاند موجب بهبود کیفیت طرح اولیه گردید. ما بر این باوریم که انجام این دست مطالعات با هدف ارتقای میزان درستی و قابلیت اعتماد پذیری آن از اهمیت زیادی برخوردار است به ویژه امروزه که اندازه گیری مجدد نتایج در علوم تجربی مورد شک و تردید قرار گرفته است 27.

مطالعه پیش رو شواهد موجود را به سمتی هدایت می کند که کابوس ها به عنوان عامل پیش بینی کننده خودکشی معرفی می شوند. با این حال هنوز برای سوال اینکه آیا کابوس ها از علل اصلی ارتکاب به خودکشی محسوب می شوند یا خود معرف چند عامل خطرآفرین قابل توجه دیگر هستند پاسخ مناسبی پیدا نشده است. کابوس های شبانه یکی از علایم هشدار دهنده در عدم ارتکاب به خودکشی به شمار می روند.

-----

این مقاله در ماه مارچ سال ۲۰۱۵ در نشریه بسیار معتبر نیچر تحت عنوان "Nightmares as predictors of suicide: an extension study including war veterans" منتشر شده؛ در مقاله‌کده ترجمه و در اینجا آورده شده‌است. برای دسترسی به متن مقاله و منابع آن به اینجامراجعه کنید. 

 

کلمات کلیدی
کابوس
خودکشی
برگرفته ازNature.com

عنوان: Nightmares as predictors of suicide: an extension study including war veterans

ناشر: Nature

تاریخ انتشار: 2015 ,Mar

تعداد صفحات: 4

قیمت: 9500 تومان

روانشناسی

دانلود اصل مقاله به زبان انگلیسی